Co może pacjent z stymulatorem serca?
Interferencje elektromagnetyczne = zakłócenia działania układu stymulującego spowodowane przez sygnały elektryczne, elektromagnetyczne i magnetyczne pochodzące z niefizjologicznych źródeł
Telefony komórkowe
Współczesne stymulatory wyposażone są w dodatkowe filtry zmniejszające ryzyko interferencji elektromagnetycznych (feedthru filters).
W chwili obecnej nie ma podstaw, by zabraniać pacjentom ze stymulatorem korzystania z telefonu komórkowego
Możliwe teoretyczne interferencje telefon/stymulator:
1) zablokowaniem stymulacji (najczęściej)
2) czasowa stymulacja asynchroniczna
3) transmisja zakłóceń odebranych w kanale przedsionkowym do kanału komorowego (jedna z odmian częstoskurczu stymulatorowego)
Uwagi:
1) Do interferencji dochodzi częściej w przypadku użycia telefonów cyfrowych
2) Interferencje gdy odległość pomiedzy teleforem i stymulatorem < kilkanaście cm (zależnie od typu telefonu i stymulatora)
3) Krótkotrwałe zahamowanie stymulacji może być szczególnie groźne gdy wystąpi np. w trakcie prowadzenia samochodu
4) Elektrody dwubiegunowe zmniejszają wrażliwość układu stymulującego na interferencje elektromagnetyczne
Środki ostrożności:
1. Pacjenci stymulatorozależni - np. podczas prowadzenia samochodu powinni korzystać z zestawu głośnomówiącego .
3. Telefon (w przypadku pacjentów o podwyższonym ryzyku zakłóceń) nie powinien być noszony w kieszeni na piersi lecz możliwie daleko od stymulatora, np. przy pasku. Sygnał zakłócający jest znacznie silniejszy podczas dzwonienia i łączenia niż podczas rozmowy.
4. Podczas rozmowy urządzenie powinno być trzymane po drugiej stronie ciała niż tej po której implantowany jest układ stymulujący (tzn. możliwie daleko od stymulatora).
Inne niemedyczne źródła promieniowania elektromagnetycznego
1) Wykrywacze metalu spotykane na lotniskach oraz w punktach kontrolnych wejść do dużych obiektów SZODLIWEGO WPŁYWU NIE ODOWODNIONO
2)Kuchenki mikrofalowe - SZKODLIWEGO WPŁYWU NIE ODOWODNIONO
3) Energia fal radiowych służących do komunikacji w lotnictwie - SZKODLIWEGO WPŁYWU NIE UDOWODNIONO
4) Fale radaru - SZKODLIWEGO WPŁYWU NIE ODOWODNIONO
5) Systemy bezpieczeństwa czyli („bramki”) stosowane w dużych sklepach wykorzystują : pole elektryczne o wysokiej częstotliwości i pulsacyjne pole elektromagnetyczne. Jedyniesystemy oparte o pole magnetyczne mogą wywoływać przejściowe zablokowanie stymulacji (u pacjentów praktycznie tylko z systemami jednobiegunowymi),
Przy dłuższej ekspozycji obserwowano sporadycznie stymulację z maksymalną zaprogramowaną częstością (transmisja zakłóceń odebranych w kanale przedsionkowym do kanału komorowego) opisano również stymulację impulsami nie pochodzącymi ze stymulatora lecz powstałymi na skutek zjawiska indukcji prądu w układzie stymulującym
Przeprogramowanie stymulatora jest zjawiskiem niezmiernie rzadkim
Zalecenia: Przejście spokojnym, krokiem przez bramkę „bezpieczeństwa” nie może w jakikolwiek zauważalny dla pacjenta sposób zakłócić funkcji stymulatora. Zaleca się jednak nie dłuższego zatrzymywania się pomiędzy słupkami bramki
Kuchnie indukcyjne (nie mikrofalowe !!!)
W kuchniach tych ciepło wytwarzane jest poprzez zjawisko indukcji elektromagnetycznej bezpośrednio na dnie naczynia, a więc bez pośrednictwa grzałki i płyty kuchennej. Współczesne kuchnie automatycznie wykrywają obecność odpowiedniego naczynia na płycie i jego brak minimalizuje wytwarzane pole.
Podczas gotowania pole indukujące wytwarzanie ciepła ma zasięg (mogący wpłynąć na stymulator) nie większy niż
50 cm
W praktyce bezpieczna (dla pacjenta ze stymulatorem) odległość pomiędzy płytą indukcyjną i stymulatorem zaczyna się od
34 cm
Słabe prądy indukcyjne, które przepływają przez ciało podczas dotykania naczynia mają niewielki wpływ na stymulator. W praktyce – w najgorszej sytuacji pole kuchenki może czasowo przeprowadzić stymulator w tryb asynchoniczny i zjawisko to może być odczuwane jedynie u pacjentów z natywnym rytmem serca blokującym w danym momencie funkcję stymulacji
Zalecenia: Pacjenci ze stymulatorem mogą korzystać z kuchni indukcyjnychz zaleceniem zachowania dystansu
50 cm pomiędzy płytąi stymulatorem !
Elektrostatyczne urządzenia do obrony osobistej- (wyładowania 5-20 elektrostatycznych impulsów/s o napięciu do 100 kV) wywoływały migotanie komór u zwierząt ze stymulatorem; możliwe wystąpienie prawie wszystkich interferencji - trwają one nie dłużej niż 5 s, i ustępują wraz z zaniknięciem wyładowań
Spawarki- duże spawarki łukowe (o mocy ponad
1000 A)mogą czasowo zablokować pracę stymulatora. Spawarki o mocy mniejszej niż
225 A nie mogą zakłócić pracy stymulatora; pacjenci z dwubiegunowym układem stymulującym mogą bezpiecznie używać spawarek do
400 A. Wykazano też, że duże spawarki przemysłowe o mocy do
1000 A mogą zablokować czasowo stymulację gdy odległość od generatora prądu wynosi mniej niż
2 metry a od łuku mniej niż
1 m. Inni podają, że dla spawarek średniej mocy bezpieczna odległość od łuku wynosi
60 cm. Pacjent posługujący się domową spawarką powinien jak najdalej od siebie ustawiać generator prądu oraz pętle kabli spawarki oraz używać dodatkowo rękawic izolacyjnych.
Linie wysokiego napięcia- Pole elektryczne wokół liniii przesyłowych może zakłócić pracę układu stymulującego (przejście na “noise mode pacing”). Dotyczy to jedynie układów jednobiegunowych; dwubiegunowe układy stymulujące pozostają niewrażliwe. W odległości
40 m od 400 kV linii pole elektryczne nie jest w stanie zakłócić pracy układu jednobiegunowego
Domowe urządzenia elektryczne: radio CB, elektryczne golarki, wiertarki i koce elektryczne przy maksymalnym zbliżeniu do układu stymulującego mogą spowodować jedynie przejściowe zablokowanie stymulacji lub czasowo noise pacing mode. Generalnie przyjmuje się, że nie są niebezpieczne dla pacjenta ze stymulatorem
Dźwigi elektro-magnetyczne – emitują stałe bardzo silne pole magnetyczne; pacjent (operator, osoby pomagające) powinien zmienić stanowisko pracy
Elektrokoagulacja- stosowana podczas zabiegów chirurgicznych
Elektrokoagulacja- prąd o wysokiej częstotliwości – jego impulsy odbierane są i traktowane przez stymulator jako zakłócenia przeprowadzając czasowo stymulator na rytm stały; krótkie włączenia elektrokoagulatora powodować mogą krótkotrwałe zablokowanie stymulacji.
Problemdotyczy głównie elektrokoagulacji jednobiegunowej (elektroda obojętna pod pośladkiem lub udem) i układów stymulujących z elektrodą jednobiegunową – łatwość odbierania zakłóceń
Przypadkowe dotknięcie końcówką do elektrokoagulacji do części metalowej proksymalnej końcówki elektrody lub czasowo odsłoniętej jej spirali ale też poprzez wyindukowanie nowego prądu w elektrodzie powoduje ryzyko z wystąpienia okresowo nieskutecznej stymulacji poprzez uszkodzenie termiczne tkanki wsierdzia mającego kontakt z końcówką elektrody na skutek dużej koncentracji prądu koagulacyjnego
Zakłóceniom zapobiega się poprzez:
1) zaprogramowanie stymulatora na czas zabiegu na niższą czułość lub tzw. „rytm sztywny
2) preferowanie elektrokoagulacji dwubiegunowej
UWAGA: Obowiązuje pełna kontrola układu stymulującego po zabiegu i ułożenie ostatecznego programu stymulacji
Kardiowersja elektryczna
Potencjalny wpływ kardiowersji na układ stymulujący:
1) Może indukować prąd w elektrodzie a z kolei on - przez termiczne uszkodzenie tkanki mięśnia serca powodować wzrost progu stymulacji i redukcją wartości sygnału wewnątrzsercowego
2) Duży ładunek defibrylujący może przeprogramować stymulator lub nawet trwale uszkodzić niektóre jego obwody
Zapobieganie :
1) Przed zabiegiem kontrola stymulatora. z oceną stopnia stymulatorozależności
2) Zaprogramowanie maksymalnej energii na okres kardiowersji
3) Stosowanie optymalnego układu elektrod defibrylujących
- pozycja przednio-tylna
- zasada, by przednia elektroda znajdowała się minimum 10-
15 cm od stymulatora
- stosując inne położenia elektrod należy bezwzględnie unikać sytuacji by oś stymulator - końcówka elektrody pokryły się z osią wyładowania- osie powinny być możliwie prostopadłe do siebie
4) Po kardiowersji - pełna kontrola układu stymulującego
Zabiegi kardiowersji powinny być wykonywane w ośrodku posiadającym możliwość programowania stymulatora.
Rezonans magnetyczny
1) stałe silne pole magnetyczne -jedynie przejście stymulatora do “magnetycznego” trybu pracy
2) zmienne pole magnetyczne- zakłócenie funkcji stymulatora (noise reversion mode, czasowe zablokowanie ale i wyzwalanie szybkiej stymulacji)
3) szybkie impulsy o częstości radiowej z różnych kierunków przez kilka minut “efekt anteny” –powstanie wyindukowanej energii w elektrodzie :
· - zakłócenie funkcji stymulatora (noise reversion mode, czsowe zablokowanie ale i wyzwalanie szybkiej stymulacji)
· - stymulacja serca samą energią z “efektu anteny” (napięcie może osiągać nawet 20V a częstość stymulacji - częstość 300/min) STYMULACJA BEZ UDZIAŁU STYMULATORA !!! Elektroda nie musu być ferromagnetykiem !
· - powstawanie efektu cieplnego w elektrodzie aż do 89 stopni (Celsjusza)
Pole magnetyczne MRI nie może poruszyć stymulatorem bo zawiera on mało elementów ferromagnetycznych
MRI u pacjenta ze stymulatorem – czy można? Wg firm produkujących sprzęt medyczny procedura bezwzględnie przeciwwskazana.
Dotychczasowe doświadczenia są nadal niewielkie; do zakończenia badań - jeżeli nie ma bezwzględnej konieczności - MRI nie powinno się wykorzystywać u pacjenta ze stymulatorem lub ICD
Jeżeli zachodzi bezwzględna konieczność wykonania MRI:
- Przed badaniem porozumieć się z producentem stymulatora
- Pełna kontrola układu stymulującego przed zabiegiem, wyłączenie “funkcji magnetycznej” jeżeli to możliwe; u pacjentów nie będących stymulatorozależnymi włącznie programu OOO lub stymulacji impulsami podprogowymi (dla uniknięcia szybkiej wyzwalanej stymulacji)
- Badanie MRI wykonywać tylko przy użyciu niskoenrgetycznych urządzeń (0,5 T)- w obecnej chwili urządzenia mają znacznie wyższą energię
- W czasie badania poza obowiązkowym monitorowaniem EKG jednoczesne monitorowanie innego parametru pracy serca (np. pulsoksymetria - ze względu na możliwość zakłóceń sygnału EKG). Pozostałe czynności organizowane w zakresie odpowiadającym stymulatorozależności pacjenta
- W pracowni MIR podczas badania pacjenta ze stymulatorem musi być dostępny defibrylator zewnętrzny
- Po badaniu pełna kontrola układu stymulującego i powrócenie do pierwotnego programu stymulacji
Radioterapia nowotworów
Problem dotyczy jedynie sytuacji, gdy stymulator znajduje się w polu radioterapii lub na jego obrzeżu:
1. Stymulator może „przesłaniać” naświetlaną zmianę
2. Radioterapia może:
- przejściowo zakłócić jego funkcję
- zmienić program stymulatora
- uszkodzić stymulator – uszkadzająca dawka energii = >3000 radów (w leczeniu stosuje się
dawki rzędu 5-6000 radów)
UWAGI:
Istnieją spore możliwości przesłonięcia stymulatora osłonami i takie dobranie projekcji naświetlań, by stymulator znalazł się na - lub poza obrzeżem wiązek promieniowania
ZALECENIA:
- Ułożenie programu optymalnego pod względem reakcji na zakłócenia
- Konsultacja z producentem stymulatora (nieobowiązkowa)
- Monitorowanie EKG w czasie naświetlań (w stopniu odpowiadającym stymulatorozależności)
- Częstsze kontrole stymulatora w czasie naświetlań (w stopniu odpowiadającym stymulatorozależności)
- W przypadku gdy stymulator znajduję się w polu naświetlań i niemożliwe jest unikniecie jego bezpośredniego napromieniowania – pozostaje eksplantacja i reimplantacja w innym miejscu
Ablacja RF u pacjenta ze stymulatorem
Aplikacja prądu RF zakłóca czasowo funkcje stymulatora przeprowadzając czasowo stymulator na noise reversion mode; efektem są chwilowe zaburzenia hamowania - interferencja rytmów lub/i czasowe zablokowanie stymulacji
Zapobieganie :
1) Bezpieczną jest aplikacja prądu ponad
4 cm od końcówki elektrody; bliższe aplikacje mogą powodować przemijający najczęściej wzrost progu stymulacji i zaburzenia sterowania
2) Przed ablacją zaleca się ocenę stopnia stymulatorozależności pacjenta i gdy pacjent nie jest stymulatorozależny - program OOO bądź zaprogramowanie wolnego rytmu z minimalnymi wartościami energii
3) Po zabiegu - kontrola układu stymulującego po ablacji i ułożenie programu zgodnie z wymogami bezpieczeństwa pacjenta i wskazaniami antyarytmicznymi.
Rozbijanie kamieni nerkowych i wątrobowych przy pomocy fali akustycznej (litotrypsja)
Przy zachowaniu środków ostrożności nie ma przeciwwskazań do litotrypsji !
Zalecenia:
1) bezpośrednio przed aplikacją energii przeprogramowanie stymulatora dwujamowego do programu VVI, VOO bądź DOO
2) wyłączenie funkcji adaptacji częstości
3) kontrolę układu stymulującego po zabiegu i powrót do początkowego programu stymulacji
Leczenie polem magnetycznym
Diatermia krótkofalowa i mikrofalowa
UWAGI:
Zabieg polegający na przegrzaniu tkanek miękkich pod wpływem pola elektromagnetycznego lub magnetycznego wielkiej częstotliwości
Efekt termiczny jest wynikiem pochłaniania fal elektromagnetycznych i zależy od właściwości elektrycznych tkanek.
Zabiegiem działającym na podobnej zasadzie jest terapia impulsowym polem wielkiej częstotliwości (Terapuls)
Najwięcej energii pochłaniają i uwalniają w postaci ciepła metale i stąd jest ona jednym z realnie przeciwwskazanych zabiegów upacjentów ze stymulatorem !!!
Impulsowe pole magnetyczne małej częstotliwości (MAGNETRONIC)
MAGNETRONIC to terapia pulsującym polem magnetycznym małej częstotliwości
Pod wpływem pola magnetycznego dochodzi do hiperpolaryzacji błon komórkowych i poprawy ukrwienia. Pole magnetyczne przenika przez wszystkie tkanki równomiernie
Nie dochodzi do przegrzania elementów metalowych !
Możliwość zakłócenia pracy stymulatora- nie należy raczej tego leczenia stosować u pacjenta ze stymulatorem serca bez bezpośredniego nadzoru i zachowania opisanych wcześniej zasad ostrożności
ELEKTROLECZNICTWO
Stymulator nie jest przeciwwskazaniem do przezskórnej stymulacji nerwów obwodowych lub mięśni pod warunkiem zachowania środków ostrożności identycznych jak przy użyciu elektrokoagulacji
Prądy stosowane w elektrolecznictwie
1) Galwanizacja i kąpiele elektryczno-wodne (kąpiel dwu- lub czterokomorowa) – prąd stały
2) Jonoforeza - prąd stały (do wprowadzenia przez skórę leków, które ulegają dysocjacji)
3) Prądy diadynamiczne (DD) na prąd stały nałożony jest jednopołówkowo wyprostowany prąd sinusoidalnie zmienny
4) Prądy interferencyjne (prądy Nemeca) prąd zmienny, średniej częstotliwości, dostarczany z aparatu w dwóch obwodach różniących się częstotliwością prądu
5) Inne (prądy Traberta, prądy Kotza, prąd neofaradyczny, prądy średniej częstości falujące )
CEL: działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne, zmniejszające napięcie mięśni, wzmocnienie mięśni, usprawnienie krążenia obwodowego
Każdy prąd może spowodować:
1) czasowe zablokowanie stymulacji (istotne znaczenie tylko u pacjentów stymulatorozależnych)
2) interferencję rytmów (tylko u pacjentów z szybszym od stymulatora rytmem natywnym) w następstwie przejścia pracy stymulatora w tryb asynchroniczny - “noise pacing mode”
przeprogramowanie stymulatora (do programu podstawowego - “end of life”, zmianę częstości)
Znacznie bardziej na zakłócenia podatne są układy jednobiegunowe (dziś rzadko stosowane), niż popularne układy dwubiegunowe)
Decydujące znaczenie ma miejsce przyłożenia elektrod
Sam fakt posiadania stymulatora nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do elektrolecznictwa !!!
Inne rodzaje energii stosowane w lecznictwie a układ stymulujący
1) Światłolecznictwo (naświetlanie promieniami IR, UV, Sollux – ogólne, i miejscowe, laseropunktura, stosowanie światła spolaryzowanego – BEZ PRZECIWSKAZAŃ
2) Ciepłolecznictwo – termożele, okłady parafinowe oraz miejscowa terapia ultradziękami i krioterapia –
BEZ PRZECIWSKAZAŃ
3) Elektrowstrząsy stosowane w leczeniu psychiatrycznym – BEZ PRZECIWSKAZAŃ
4) Urządzenia ultradźwiękowe do czyszczenia zębów. Uwaga: Niektóre modele (magnetorestrictive ultrasonic scalers) mogą generować zakłócenia elektromagnetyczne - zasięg zakłóceń do
37 cm i tą drogą powodować przemijające zaburzenia stymulacji; może to mieć znaczenie jedynie u pacjentów stymulatorozależnych
Gdy zabieg ten jest wskazany – środki ostrożności jak w elektroterapii
Środki ostrożności :
- ocena stopnia stymulatorozależności tzn. wydolności i stabilności własnego rytmu serca (badanie może byś wykonane w ośrodku kontroli stymulatorów)
- zaprogramowanie stymulatora czyniące go względnie bardziej „odpornym” na zakłócenia (sterowanie w konfiguracji dwubiegunowej, możliwie niski poziom czułości, lub program stymulacji wyzwalanej z bardzo długim okresem refrakcji, podwyższoną amplitudą impulsu itp.
- Podczas przynajmniej pierwszego zabiegu - monitorowanie EKG lub jeżeli zabiegi zakłócają zapis EKG - monitorowanie tętna za pomocą urządzenia posiadającego funkcję pulsometru
- Po zakończeniu kuracji – pełna kontrola stymulatora i powrót do wcześniej stosowanego programu
| 
Zalecenia u pacjentów z stymulatorem
